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2. Programa de Visitas Domiciliarias de Familias Primero

   Referencia para los Servicios de Visitas a Domicilio de Enfermería de Salud Pública del Condado de Plumas

   (530) 283-6330
   1-800-801-6330 Gratis
   Fax: (530) 283-6110

   familyfirst@countyofplumas.com

4. Fecha*
   Fecha
5. Remisión realizada por

   1. Autorreferencia
   2. Referencia Profesional
6. De Proveedor/Agencia:
8. Persona de contacto*
9. Teléfono*
10. Correo electrónico
12. ¿Se necesita un intérprete?

    1. Sí
    2. No
13. ¿Está su cliente al tanto de esta referencia?

    1. Sí
    2. No

17. Información del cliente

19. ¿Para quién estás llenando este formulario?*

    1. Tú misma (estás embarazada)
    2. niño
    3. otra
21. Si estás embarazada, ¿cuándo es tu fecha de parto?
    Si estás embarazada, ¿cuándo es tu fecha de parto?
23. Si seleccionaste "Otro", por favor explica.
26. Nombre del Cliente/Padre*
27. Fecha de nacimiento
    Fecha de nacimiento
29. Nombre del menor/niño
30. Fecha de nacimiento
    Fecha de nacimiento
32. Dirección de la calle
34. Ciudad*
35. Estado
36. código postal
38. Dirección de Envío
40. Ciudad
41. Estado
42. código postal
44. Número de teléfono
45. correo electrónico
47. Razón de la derivación*

    1. Acceder a servicios médicos
    2. Acceso a seguro de salud/Otras recursos
    3. Preocupaciones de salud/desarrollo
    4. ATOD/Recursos de Recuperación
    5. Información de salud (especifique en los comentarios)
    6. Padre/Madre Joven/Estudiante
    7. Otras/Adicionales preocupaciones o información relevante (especificar en los comentarios)
49. Comentarios
51. Notas del recién nacido
53. Nombre del recién nacido
54. Fecha de nacimiento
    Fecha de nacimiento
56. Peso al nacer
57. Fecha de alta
    Fecha de alta
58. Peso de descarga
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